För att slå ner på bedrägeri som en del av lagen om falska påståenden tittar regeringen alltmer på 72-timmarsregeln och Medicare. Denna regel kan vara en huvudvärk för sjukhusadministratörer eftersom det är lätt att av misstag bryta mot reglerna när de skickar in räkningar för återbetalning.
72-timmarsregel och Medicare
72-timmarsregeln är en del av Medicare Prospective Payment System (PPS). Regeln säger att alla polikliniska diagnostiska eller andra medicinska tjänster som utförs inom 72 timmar innan de tas in på sjukhuset ska samlas i en faktura. Ett annat sätt att formulera regeln är att öppenvårdstjänster som utförs inom 72 timmar efter slutenvården betraktas som en skadeanmälan och måste faktureras tillsammans snarare än separat.
Exempel på diagnostiska tjänster som omfattas av 72-timmarsregeln inkluderar:
- Labbarbete
- Radiologi
- Nukleärmedicin
- CT-skanningar
- Anestesi
- Kardiologi
- Osteopatiska tjänster
- EKG
- EEG
Orelaterade diagnostiska tjänster ingår
En av de mer förvirrande aspekterna av 72-timmarsregeln är att icke-relaterade öppenvårdstjänster kan kombineras med slutenvårdsoperationen.
Låt oss till exempel säga att en patient går till sjukhusets öppenvårdsavdelning och får en röntgenundersökning av benet. Hon har känt smärtor i benet och behöver få det utvärderat. Detta verkar som om det skulle faktureras på egen hand, separat från alla andra anspråk. Men om samma patient checkar in på sjukhuset inom 72 timmar för en tidigare planerad slutenvårdsoperation, faktureras benröntgen tillsammans med operationen. Operationen behöver inte ens vara på hennes ben. Det kan vara ett helt orelaterade ingrepp, till exempel hjärtoperationer. Den viktiga delen i detta scenario är att röntgen var en diagnostisk tjänst.
Andra tjänster kan uteslutas
Skillnaden mellan "diagnostjänster" och "andra tjänster" är nyckeln till att förstå hur 72-timmarsregeln och Medicare fungerar. Låt oss titta på ett annat scenario för att se skillnaden mellan de två. Samma patient som ovan, efter att ha upptäckt att hon har artrit i benet, kommer tillbaka nästa dag till polikliniken för en fysioterapisession. Eftersom sjukgymnastiken på hennes ben inte är relaterad till hennes tidigare planerade hjärtoperation, kan sjukgymnastiken faktureras separat från hjärtoperationen.
Det finns dock ett undantag från denna regel. Om sjukgymnastiken är relaterad till en operation hon har genomgått inom 72 timmar, är sjukgymnastiken buntad med slutenvårdsoperationen eftersom de är relaterade. Med vår samma patient som exempel skulle terapin kombineras om hon genomgick en akut benoperation eftersom terapin utfördes på benet som opererades.
Redovisning
För att säkerställa att räkningar behandlas (och betalas) korrekt måste sjukhuset föra korrekta register. Detta är så att Medicare kan klassificera varje patient i en diagnostiskt relaterad grupp (DRG). Varje medicinsk räkning måste innehålla följande information för att uppfylla kraven:
- Diagnos (huvudorsaken till att patienten lades in på sjukhuset)
- Komplikationer och komorbiditeter (sekundärdiagnos)
- Utförda procedurer
- Patientens ålder
- Kön
- Utskrivningsdisposition (var det rutin eller förflyttades patienten etc.?)
Följa efterlevnad
Som du kan se är det väldigt lätt att av misstag dubbelfaktura Medicare. Om ett sjukhus ertappas med att göra detta, utsätts de för stora påföljder. För att hjälpa till att följa lagen vänder sig vissa sjukhus till datorstödda revisionstekniker (CAAT) för att hjälpa till att hitta separata räkningar som verkligen borde paketeras.
